Dolor y delirium

Alfredo Covarrubias-Gómez Méd. Esp.; Lic. Nut.; Inst. Fís. Gpal.

GENERALIDADES.

Se reconoce al delirium como un deterioro cognitivo agudo y que se presenta predominantemente en la población geriátrica (aunque puede presentarse en cualquier etapa de la vida). Se caracteriza por la presencia de alteraciones en la atención, cognición, y memoria (1).

Este déficit cognitivo generalmente es fluctuante y las manifestaciones clínicas son variadas. Pueden presentarse cambios sutiles (delirium sub-sindromático) o muy evidentes (estados hiperactivos, hipoactivos, o mixtos) (1).

Los factores que predisponen a esta alteración son múltiples; sin embargo, existen factores predisponentes y factores precipitantes. Entre los factores predisponentes se encuentra la edad (mayores de 70 años), demencia, alteraciones funcionales, déficit visual o auditivo, y género hombre. Entre los factores precipitantes se encuentran los medicamentos (entre ellos los opioides), una intensidad elevada de dolor, cirugía, anestesia, anemia, infecciones, entre otras (1).

Con lo anterior podemos identificar al dolor y a los fármacos contra el dolor como elementos que favorecen la presencia de delirium en sujetos de riesgo.

EL DOLOR CRÓNICO COMO UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA.

Para que un estado de enfermedad o de salud sea considerado un problema de salud pública, este tiene que ser visto desde una perspectiva poblacional, lo que implica que hay un impacto medible e importante en la población de interés (2).

Los elementos que traducen el impacto de la enfermedad en las poblaciones son: (i) número de personas afectadas, (ii) limitación funcional, (iii) costos directos e indirectos, (iv) disminución de la calidad de vida, y (v) otros (2-4). A continuación, resaltaré los elementos que hacen al dolor crónico un problema de salud pública.

La temporalidad implicada en la definición del dolor crónico (más de tres meses) condiciona sesgos metodológicos en los estudios epidemiológicos; sin embargo, algunos autores han estimado que esta forma de dolor puede afectar hasta del 25% al 29% de la población general (4, 5).

En Europa, Breivik y colaboradores (1998), han propuesto que uno de cada cinco personas presenta dolor crónico y que un tercio de las familias europeas tiene al menos a un familiar con esta temporalidad de dolor (6).

Sin embargo, para la Organización Mundial de la Salud (OMS) y como resultado de la “Encuesta Mundial de Salud Mental”, la presencia del dolor crónico afecta al 37% de la población de los países desarrollados (5). Proponiendo que 1 de cada 10 adultos es diagnosticado con dolor crónico cada año (7).

Esta serie de estudios sugiere que el dolor crónico afecta a una proporción importante de la población mundial y consecuentemente es considerado un problema de salud pública mundial.

DELIRIUM ASOCIADO A DOLOR.

Dado que el dolor crónico afecta a un porcentaje importante de la población (en especial geriátrica) existe la posibilidad de que un subgrupo de enfermos presente ambas entidades (dolor y delirium).

En este sentido, se ha propuesto que aquellos enfermos con dolor crónico, que se encuentran bajo control farmacológico, y que sin un motivo aparente presentan descontrol de la intensidad de dicho dolor; posiblemente, están presentando pródromos de delirium o delirium sub-sindromático (8).

De igual forma, la evidencia literaria sobre la coexistencia de ambos problemas, se ha centrado: (i) en el contexto postoperatorio, (ii) en el final de la vida, o (iii) en el área de cuidados intensivos.

Los modelos asociados a cirugía, sugieren fuertemente una asociación de la terapia opioide (posiblemente dosis altas) con la presentación del deterioro cognitivo agudo especialmente en enfermos geriátricos a los que se les ha realizado una artroplastia total de cadera (9, 10).

Así mismo y en contrasentido, se ha propuesto que la analgesia opioide por vía oral durante el postoperatorio puede reducir el riesgo de delirium en ciertas poblaciones (10); y que la infra-analgesia o una analgesia deficiente, se asocia fuertemente a la presencia de dicha alteración aguda de la cognición (11).

En población pediátrica, la incidencia de agitación de emergencia postoperatoria (EA) después de la anestesia general en niños es mayor que en adultos (10% a 67%) (12). Con esta serie de consideraciones podemos identificar que: (i) la presencia de delirium asociado a cirugía afecta tanto a población geriátrica como a pediátrica, (ii) las dosis altas de opioide actúan como un factor precipitante, (iii) el tratamiento deficiente del dolor y la infra-analgesia también son factores precipitantes, y (iv) el dolor postoperatorio severo en intensidad y descontrolado favorece la presencia de delirium (9-14).

En el modelo del “enfermo críticamente enfermo”, se ha reconocido la existencia de ambas manifestaciones clínicas (dolor y delirium), e incluso se han realizado guías de manejo para el abordaje de ambas comorbilidades (15, 16). Sin embargo, las recomendaciones sobre dolor y delirium se enfocan a la presencia aislada de cada una de estas entidades. Consecuentemente, es importante destacar, que la literatura actual es insuficiente para normar las guías de práctica clínica respecto a la evaluación de dolor en personas con delirium al interior de las terapias intensivas (17).

En el modelo de delirium y dolor en el enfermo paliativo ocurre un fenómeno similar y las recomendaciones que existen se enfocan únicamente al control sintomático y a la prevención (17). No obstante a ello, es claramente reconocido que la presencia de dolor en el enfermo terminal puede favorecer la aparición de delirium hiperactivo (18).

EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL ENFERMO CON ALTERACIÓN COGNITIVA

El enfermo geriátrico que presenta alteraciones en la cognición se encuentra en riesgo de recibir esquemas analgésicos deficientes. Esto ocurre por la incapacidad para expresar la intensidad del dolor y el fenómeno denominado “presbialgia” (cambios en la conducción nerviosa y codificación cortical asociados al envejecimiento) (19). Una analgesia deficiente, como ya se ha comentado, favorecerá la presencia de delirium hiperactivo.

En ese sentido y derivado de la experiencia obtenida en los enfermos con demencia se sugiere que el clínico evalúe: (i) la presencia o ausencia de dolor o incomodidad, (ii) intensidad del dolor, (iii) su localización, (iv) frecuencia, e (v) impacto en sus actividades diarias (20, 21). Sin embargo, en necesario reconocer que en los pacientes con una alteración cognitiva inicial o intermedia existe la incapacidad de expresar su dolor en mayor o menor grado; lo mismo ocurre, en enfermos con demencia severa, déficit cognitivo agudo severo, o incapacidad para la comunicación por deterioro funcional (21, 22).

Existen diferentes escalas para la evaluación del dolor en el enfermo con demencia como: (i) el PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia o Evaluación del dolor en Demencia Avanzada), (ii) PACSLAC (Pain Checklist for Seniors with Limitations to Communicate o Listado de Dolor para Adultos Mayores con Limitaciones para la Comunicación), (iii) DOLOPLUS-2 (instrumento francés traducido y validado en 5 idiomas diferentes incluido el español), (iv) ECPA-2 (Elderly Pain Caring Assessment-2 o Evaluación del dolor en el adulto mayor por el cuidador), (v) Abbey Pain Scale, (vi) Mahoney Pain Scale, (vii) entre otras (17, 21, 22).

CONCLUSIONES

El dolor presenta especial relevancia en el enfermo con delirium ya que la intensidad y la analgesia juegan un papel importante. Es conveniente que los clínicos conozcan las diferentes herramientas disponibles para evaluar el dolor en enfermos con alteraciones cognitivas. Dadas las limitaciones literarias sobre el tema es conveniente generar mayor evidencia y crear líneas de investigación.

REFERENCIAS.

1. Ramírez-Echeverría MdL, Paul M. Delirium. [Actualización: 14 de Marzo del 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019. Recuperado de PubMed [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470399/] el 2 de Julio del 2019.

2. Croft P, Blyth F M, Van der Windt D. Chronic Pain Epidemiology. En: Aetiology to Public Health. Oxford University Press. USA. 2010.

3. Reyes-Chiquete D, Guillén-Nuñez R, Alcázar-Olán R, Arias-Santiago M. Epidemiología del dolor por cáncer. Cancerología. 2006; 1: 233-244.

4. Harstall C, Ospina M. How Prevalent is Chronic Pain? Pain Clin Update 2003; 11: 1-4.

5. Goldberg DS, McGee SJ. Pain as a global public health priority. BMC Public Health. 2011; 11: 770-774.

6. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006; 10(4): 287-333.

7. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persistent pain and well-being: A World Health Organization Study in Primary Care. JAMA. 1998; 280(2): 147-151.

8. Coyle N, Breitbart W, Weaver S, Portenoy R. Delirium as a contributing factor to «crescendo» pain: three case reports. J Pain Symptom Manage. 1994; 9(1): 44-47.

9. Robinson S, Vollmer C, Jirka H, Rich C, Midiri C, Bisby D. Aging and delirium: too much or too little pain medication? Pain Manag Nurs. 2008; 9 (2): 66-72.

10. Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M, Koval KJ, McLaughlin MA, Orosz G, Strauss E, Siu AL. Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003;58(1):76-81.

11. Vaurio LE, Sands LP, Wang Y, Mullen EA, Leung JM. Postoperative delirium: the importance of pain and pain management. Anesth Analg. 2006; 102(4):1267-73.

12. Robinson S, Vollmer C. Undermedication for pain and precipitation of delirium. Medsurg Nurs. 2010; 19(2): 79-83.

13. Leung JM, Sands LP, Lim E, Tsai TL, Kinjo S. Does preoperative risk for delirium moderate the effects of postoperative pain and opiate use on postoperative delirium? Am J Geriatr Psychiatry. 2013; 21(10): 946-956.

14. Xu H, Mei XP, Xu LX. Cause analysis, prevention, and treatment of postoperative restlessness after general anesthesia in children with cleft palate. J Dent Anesth Pain Med. 2017 Mar;17(1):13-20.

15. Heim M, Draheim R, Krupp A, Breihan P, O’Rourke A, Wells J, Fish J. Evaluation of a Multidisciplinary Pain, Agitation, and Delirium Guideline in Mechanically Ventilated Critically Ill Adults. Hosp Pharm. 2019; 54(2): 119-124.

16. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018; 46(9): e825-e873.

17. Fischer T, Hosie A, Luckett T, Agar M, Phillips J. Strategies for pain assessment in adult patients with delirium: a scoping review. J Pain Symptom Manage. 2019 Jun 10. pii: S0885-3924(19)30302-1.

18. Meier DE. Pain as a cause of agitated delirium. Arch Intern Med. 2012; 172(15): 1130.

19. Framptom M. Experience assessment and management of pain in people with dementia. Age Ageing. 2003: 32(3): 248-251.

20. Catananti C, Gambassi C. Pain assessment in the elderly. Surg Oncol. 2010; 19(3): 140-148.

21. Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM, Craig KD, Gibson SJ, Lukas A, Smith JA. Pain assessment in elderly adults with dementia. Lancet Neurol. 2014; 13(12): 1216-1227.

22. Bressler R, Bahl JJ. Principles of drug therapy for the elderly patient. Mayo Clin Proc. 2003; 78(12): 1564-1577.

Publicado por

Alfredo Covarrubias-Gomez

Médico Cirujano especialista en Anestesiología con alta especialidad en Medicina del Dolor y postgraduado en Cuidados Paliativos. Entrenador Físico Grupal especializado en baile aeróbico. Licenciado en Nutrición Aplicada

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