Organización de las Clínicas del Dolor.

Por: Alfredo Covarrubias-Gómez. Méd. Esp., L. N., Inst. Fís. Gpal.

Introducción.

En este sentido, ante la necesidad de crear instituciones que orienten a los clínicos sobre el alivio del dolor, surge la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) en 1973. Esta asociación agrupa actualmente a cerca de 6,500 miembros distribuidos en 123 países (2).

Las primeras clínicas del dolor, fueron montadas por anestesiólogos que realizaban primariamente bloqueos nerviosos. Con el paso del tiempo, el incremento en el número de usuarios, motivo el establecimiento de unidades dedicadas al alivio del dolor crónico. Sin embargo su organización y alcances, dependían de las necesidades individuales de los centros en los que se encontraban (1).

Dadas las condiciones en las que nacen las clínicas del dolor, no es sorprender que los anestesiólogos constituyan la mayor proporción de especialistas dedicados a esta área del conocimiento médico (en el Reino Unido el 90% de estos especialistas son anestesiólogos) (1).

No obstante a lo anterior, cabe destacar que el 17% de los pacientes que son atendidos centros de atención primaria, presentan dolor crónico. Aunado a ello, solo el 1% es atendido por un especialista en Medicina del Dolor (3, 4). Más aún, diversos estudios han identificado que el alivio de este tipo de dolor es ineficiente. En este sentido, un tercio de los europeos y estadounidenses con dolor crónico, considera que su médico “no sabe como tratar su dolor” (5, 6).

Lo anterior, traduce la necesidad de identificar las posibles causas de esta deficiencia: (i) carencia educativa sobre el alivio del dolor en los programas de pregrado (solo se proporcionan de 30 horas en promedio durante la formación médica en la Unión Americana), (ii) falta de recursos humanos capacitados en el alivio del dolor, (iii) distribución inequitativa de los recursos humanos y materiales en materia de dolor, (iv) falta de estandarización en el acto médico para proporcionar alivio del dolor, (v) otras (1, 7).

Bajo este marco de referencia, resulta evidente que los gobiernos deben tomar acciones en consecuencia, con la finalidad de proporcionarle a la población con dolor crónico un manejo eficiente, eficiente, óptimo, y racional (1). En este sentido, en 1998, el Consejo Americano de Especialidades Médicas (ABME, por sus siglas en inglés) reconoció a la Medicina del Dolor como una especialidad médica derivada de las neurociencias (4). Lo propio ocurrió en el Reino Unido en 1999 (1).

De acuerdo a una estimación realizada en el Reino Unido, se necesitan dos especialistas en Medicina del Dolor para cada 200,000 ciudadanos (1). Es decir, si nuestro país cuenta con 110 millones de habitantes; entonces se necesitan, 1,100 especialistas en esta área del conocimiento. Sobre esto, la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor (AMETD) estima que en el país hay cerca de 600 especialistas en esta área; sin embargo, en su base de datos solo acreditan esta actividad 60 personas (a diciembre del 2006) (3). En este sentido, se ha estimado que solo el 30% de estos especialistas se labora efectivamente en un centro para el alivio del dolor (es decir 180 médicos).

Organización de las clínicas del dolor.

No obstante a dichas vicisitudes, se ha propuesto que la organización de un servicio dedicado al abordaje de enfermos con dolor (crónico u oncológico), debe organizarse en la forma siguiente (1, 8):

(i) Se debe tener en cuenta que dadas las características de la atención médica proporcionada en algunos países, el abordaje interdisciplinario presenta ventajas sobre el multidisciplinario. En este sentido, el sistema de atención británico, propone que la atención interdisciplinaria permite la interacción médica mediante la inter-consulta con otros especialistas; y que la formación de comités de evaluación (multidisciplinario), consume recursos humanos necesarios para otras funciones.

(ii) La atención de enfermos con dolor es altamente especializada; en consecuencia, su intervención ocupa frecuentemente a los servicio de fisioterapia, psicología clínica, y radiología. Por lo anterior, es mandatorio contar con acceso a dicha asistencia.

(iii) Es preferible (más no indispensable) que todos aquellos inter-consultantes, tengan cierto grado de experiencia en el manejo de enfermos con dolor y se encuentren familiarizados con los objetivos del tratamiento.

(iv) Un servicio de atención a enfermos con dolor de tiempo completo, requiere asistencia secretarial y de enfermería (preferentemente especializado en la atención de dichos enfermos).

(v) El presupuesto destinado a un servicio de atención a enfermos con dolor debe estar claramente identificado y ser suficiente para proveer, mantener, y remplazar el equipo necesario para el desarrollo de dicha actividad. Así mismo, debe contemplar la capacitación continua del equipo médico y paramédico. Al tiempo que permita, contar con recursos para la captura de datos que permitan la realización de auditorias médicas y del servicio.

(vi) Los servicios para la atención de enfermos con dolor deben contar con personal capacitado en el manejo intervencionista. Aunado a lo anterior, se debe contar con el acceso al área de quirófanos para el desarrollo de dicha actividad. Para ello, se debe promover el acercamiento con los departamentos de Cirugía y Radiología Intervencionista.

(vii) De igual forma, dichos servicios, deben ser capaces de proporcionar atención intra-hospitalaria, mediante la asignación (en caso necesario) de camas en hospitalización y con la asistencia del servicio de enfermería para dichos enfermos. Aunado a esto, para la atención de los enfermos ambulatorio se debe contar con áreas específicas destinadas para la recepción, entrevista, y evaluación médica, psicológica, y de rehabilitación (según sea el caso). Todo lo anterior en estricto apego a las Normas Oficiales Mexicanas para la atención del enfermo ambulatorio y hospitalizado.

(viii) El personal de los servicios de atención a enfermos con dolor crónico, deben contar con un espacio asignado específicamente para la realización de sesiones académicas o administrativas programadas. Al menos tres de estas sesiones deben contar con especialistas de otras áreas (inter-consultantes, ej: reumatología, neurología, ortopedia, oncología, otros.). Al menos tres de estas sesiones deben realizarse en forma conjunta con especialistas en medicina física y rehabilitación. Al menos tres de esas sesiones deben realizarse en forma conjunta con el área de psicología clínica.

(ix) Se debe promover la interacción con otras áreas de la medicina, estableciendo líneas de comunicación y acercamiento.

(x) Se debe considerar el establecimiento de un servicio de atención médica y paramédica en forma ambulatoria y que este capacitada en la atención de enfermos con dolor oncológico y no-oncológico. Todo ello en estricto apego a la Norma Oficial Mexicana para la atención médica ambulatoria.

(xi) Los servicio de atención a enfermos con dolor (independientemente de la etiología), deben ser capaces de proporcionar atención médica y paramédica de tipo paliativo.

(xii) Es indispensable promover la asistencia, docencia e investigación, en todos los miembros que conforman un servicio de atención a enfermos con dolor. Misma que debe situarse conforme a los lineamientos éticos establecidos a nivel nacional e internacional. Al tiempo que deben ser supervisados y aprobados por los comités de ética.

Fundamentos para conformar clínicas del dolor en México.

En Enero del 2009, se publicaron en el Diario Oficial de la Federación, modificaciones a la ley general de salud. Estos incluyen (9):

(i) (Artículo 3) Es materia de salubridad general, (fracción XXX) el tratamiento integral del dolor.

(ii) (Artículo 33) Las actividades de la atención médica son: (fracción IV) Paliativas, que incluyen el cuidado integral para preservar la calidad de vida del paciente, a través de la prevención, tratamiento y control del dolor, y otros síntomas físicos y emocionales por parte de un equipo profesional multidisciplinario.

(iii) (Título 8vo. Bis Capítulo I) De los cuidados paliativos a la atención de los enfermos en situación terminal. (Artículo 166 bis 1) se entenderá por: (fracción III) Cuidados Paliativos: El cuidado activo y total de aquéllas enfermedades que no responden a tratamiento curativo. El control del dolor, y de otros síntomas, así como la atención de aspectos psicológicos, sociales y espirituales.

(iv) (Título 8vo. Bis Capítulo II) Los derechos de los enfermos en situación terminal. (Artículo 166 bis 3) son: (fracción VII) Solicitar al médico que le administre medicamentos que mitiguen el dolor.

Referencias.

1. Documento de consenso sin autores citados. Anaesthetists and non-acute pain management. Published by the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, the Royal College of Anaesthetists, and the Pain Society. 1996.
2. Página en Internet sin autores citados. International Association for the Study of Pain [www.iasp-pain.org]. Fecha de consulta: Marzo 2010.
3. Covarrubias-Gomez A. Las clínicas del dolor en México. Rev Mex Anest. 2008; 31: 66-70.
4. Covarrubias-Gomez A. Papel del anestesiólogo en el manejo del dolor crónico. Rev Mex Anest. 2008; 31: S235-S237.
5. Página en Internet sin autores citados. Pain Study Tracking Ongoing Responses for a Year (PainSTORY survey) [www.painstory.org]. Fecha de consulta: Marzo 2010.
6. Página en Internet sin autores citados. Chronic Pain in America Survey [www.ampainsoc.org]. Fecha de consulta: Marzo 2010.
7. Guevara-Lopez U, Covarrubias-Gomez A, Rodriguez-Cabrera R, Carrasco-Rojas A, Aragon G, Ayon-Villanueva H, Grupo de consenso para el desarrollo de los parámetros de práctica para el manejo del dolor en México. Parámetros de práctica para el manejo del dolor en México. Cir Cir. 2007; 75: 385-407.
8. Documento de consenso sin autores citados. Provision of pain services. Published by the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, and the Pain Society. 1997.
9. Secretaria de Salud (México). Ley general de salud (Actualizada al 30 de Diciembre del 2009). [www.salud.gob.mx] Fecha de consulta: Marzo 2010.